正文
一、事故概述和事故性质认定
2025年12月3日，黄石中丰新能源有限公司（以下简称中丰公司）在湖北楚汇工贸有限公司（以下简称楚汇公司）厂房屋面安装光伏板工程中，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约135万元。
为尽快查明事故原因，明确事故性质，分清事故责任，根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）相关规定，西塞山区人民政府成立了由区应急管理局牵头，区纪委、区公安分局、区总工会、区城建局、工业园区组成的黄石中丰新能源有限公司“12·3”一般高处坠落事故联合调查组，并聘请相关专家参与事故调查工作，依法对此起事故进行全面调查。调查组委托黄石安良安全技术咨询有限公司对事故原因进行了技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故教训和防范措施。
经调查认定，该事故是一起因企业员工安全意识淡薄，风险辨识不足，直接踩踏采光瓦致其破损塌陷，造成高处坠落抢救无效死亡的一般高处坠落生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位
黄石中丰新能源有限公司，2024年1月10日注册成立，类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），持有黄石市下陆区市场监督管理局颁发的《营业执照》。
统一社会信用代码：914202O4MAD89TMX6C
公司住所：湖北省黄石市下陆区广州路28号（申报承诺）
法定代表人：游坤鹏
经营范围：许可项目：发电业务、输电业务、供（配）电业务，建设工程。（须经批准的项目经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：太阳能发电技术服务，技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广，光伏设备及元器件销售，电力电子元器件销售。（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）
（二）事故发生单位安全生产管理情况
未见中丰公司安全生产组织机构设置情况和安全管理人员配备情况材料，未见安全生产主要负责人和安全管理人员参加培训和持证情况材料，未见企业安全生产责任制等安全管理制度和操作规程建立和执行情况材料。
（三）事故其他相关单位
湖北楚汇工贸有限公司，2015年4月30日注册成立，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），持有黄石市市场监督管理局登记的《营业执照》。
统一社会信用代码：91420200331842667F
公司住所：黄石市西塞山工业园区金桥院内
法定代表人：卫霞桂
经营范围：一般项目：铸造机械制造；金属加工机械制造；机床功能部件及附件制造；通用零部件制造；通用设备制造（不含特种设备制造）；机械零件、零部件加工；钢压延加工；模具制造；模具销售；新材料技术研发。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
楚汇公司于2018年经湖北西塞山工业园区整合入园，位于金桥模具科技有限公司院内，现有生产厂房（1－8号）共8间，生产面积约7000M2，拥有电渣炉3台（1、3、5吨各一台）、中频炉一台（未生产）、锯床1台、矫正床1台，日产精炼棒材10余吨。公司现有员工13人，设有生产班组、财务办公室、研发室、安环办、设备维修班等二级单位。
（四）事故其他相关单位安全生产管理情况
楚汇公司建立了《安全生产责任制度》、《安全员工作职责》，法定代表人卫霞桂和安全生产管理人员徐新富、刘平群持有的《湖北省安全生产培训合格证书》并在有限期内。未见安全生产组织机构建立情况和其他安全管理制度和操作规程。
（五）事故发生单位与事故其他相关单位之间的关系
楚汇公司（甲方）于2025年4月21日与中丰公司（乙方）协商，由乙方承接甲方厂房屋面光伏发电设备安装工程，双方签订厂房屋顶《租赁协议》及《施工安全协议书》，约定乙方租赁甲方厂房屋面安装光伏发电板6000㎡，支架高度1.4m，发出电能并入国网同时满足楚汇公司使用，租赁期限20年。
（六）事故发生经过
2025年10月23日，中丰公司进场开展光伏板安装工程施工；至11月26日，安装施工一个余月，光伏板及发电设备设施主体工程全面完工，处于屋面瓦喷油漆等工程收尾阶段；12月3日7时左右，施工现场负责人李社安安排李天林和王书平二人对2号厂房顶楼喷油漆，由于现场风力较大，少量油漆被吹散到光伏板上；13时左右，李社安安排李天林和李某（新员工）等六人清洁吹散到光伏板上的油漆和继续喷剩余屋面瓦油漆，李社安因处理其他事情而没到施工现场，六名施工人员自行分头开展工作，李天林负责使用升降车向屋面转运油漆，李某拿气磅和管道配合王书平喷油漆，另外两人在屋顶清洁光伏板；13时35分左右，李天林转运完油漆上到屋顶一同清洁光伏板，李某从喷油漆的地方走向李天林位置途中，踩塌采光板坠落至其下方中频炉炼钢平台。
（七）事故现场情况
1．事故现场位置与布局
事故发生在楚汇公司2号厂房。该厂房位于金桥模具科技有限公司院内，为一栋（1－8号）联排布置的彩钢板坡屋面及侧墙的单层钢结构框架建筑物，进出大门分别位于东北面和西南面，事故发生在1－8号联排中的2号厂房。
2号厂房呈东北至西南走向，屋顶中部设置气楼，气楼两边为坡屋面，屋脊高22.5m、屋檐高21.3m，檩条呈东北方向安装于屋顶钢结构上，屋面彩钢板和采光瓦呈东南方向固定于檩条上，相邻两根檩条之间间距1.4m；厂房内停产，主要闲置一台中频炉及其操作平台，存放一些模具和钢材等物件。事故发生地点位于屋顶气楼东南面光伏板安装施工现场及其下方中频炼钢炉操作平台，坠落高度差18.2m。（见事故现场平面、立面示意图及事故现场照片1、2）
屋面平面示意图
事故现场立面示意图
事故现场照片1：楚汇公司生产厂房位置状况（前）
事故现场照片2：2号厂房内状况（西南向东北拍）
2．与事故发生直接相关的屋面状况、个人防护及现场状况
2号厂房屋顶气楼东南面原为彩钢板和共五块采光瓦分别相间铺设的屋面，采光瓦为聚氯乙烯（PVC）材质的波纹瓦，宽1m、厚约1.8mm，采光瓦与彩钢板同样呈东南方向固定于檩条之上。
事发时，2号厂房屋顶气楼东南屋面光伏板已铺设完成，安装光伏板支架高度约1.4m，光伏板与气楼之间预留人行过道宽约1.5m，人行过道及采光板处均没有单独设置供踩踏的过桥板。
勘查时，屋面有积灰，彩钢板和采光瓦之间看不出明显差异；光伏板支架下面和光伏板上面放置几个油漆桶，光伏板支架和气楼之间的过道距离厂房西南端约13m的采光瓦破损（人员坠落处），其附近放置一顶安全帽和抹布、油漆工具。
破损采光瓦下方为混凝土硬化的中频炉炼钢平台，施工作业面下方未设置防止人员坠落的安全（兜）网。据事发时拍摄的照片，当事人坠落至中频炉平台时头上没有安全帽，身上没有安全带，鼻腔出血，后脑流淌一滩血迹。（见事故现场照片3、4）
事故现场照片3：屋顶坠落位置状况（下向上拍）
事故现场照片4：坠落处位置状况
（八）人员伤亡及善后情况
1．人员伤亡情况
事故造成1人死亡，死者李某，男，38岁，住址：河南省义马市杨村路育英东街，高中文化程度，自由职业，系（本钢结构屋面安装光伏板）工程现场施工负责人李社安介绍并私下同意入场的新进施工人员。李某第一天首次进入本施工现场，未接受安全教育培训和作业前的安全技术交底，未取得《高处作业特种作业操作证》。
2．直接经济损失情况
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－1986），核定事故直接经济损失约为135万元，主要为赔偿费用和丧葬费用等。
（九）事故当天天气及作业环境情况
西塞山地区2025年12月3日天气：晴，气温5～13℃，西北风2级；13时50左右，环境温度与光线满足工作要求，但屋面积灰难以区分彩钢板与采光瓦界限，塌陷处没有划清可供作业人员踩踏和禁止踩踏的路线，作业现场没有安全警示标志标识。
三、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
14时30分，湖北楚汇工贸有限公司负责人周家斌向西塞山区应急管理局局长万小青电话报告事故情况。
14时53分，区应急管理局向市应急管理局电话报告事故情况。随后向区政府值班室电话报告事故情况。
15时20分，区应急管理局向市应急管理局书面报告事故情况。随后向区政府值班室书面报告事故情况。
接报事故后，西塞山区应急管理局和工业园区立即赶赴现场开展事故处置工作。
（二）事故现场处置情况
李天林听到异响并发现李某从屋面采光瓦处坠落，立即从升降车下至厂房内。
13时40分，李天林在升降车内向李社安电话报告情况。
13时50分，李天林和李社安先后赶到中频炉平台李某坠落地点，看到李某面朝上，头部着地，后脑勺处流淌一滩血迹，李天林立即拨打120 救援电话，李社安触摸李某已经没有呼吸。
14时左右，120到达现场，经120救护人员现场确认，李某已无生命特征。
（三）事故应急处置评估
事发后现场人员第一时间拨打120急救电话和110报警电话，同时积极对伤员进行了施救和对事发现场进行了有效保护措施。政府主管部门到场参与现场处置工作，事故应急救援符合程序。
四、事故原因分析
（一）综合以上现场勘查及问询笔录等材料分析
事故的直接原因是，当事人李某对屋面铺设采光瓦及其支撑强度不足的安全风险辨识不足，直接踩踏采光瓦致其破损塌陷；又因其高处作业未使用安全带等劳动防护用品，安全防范措施不力，造成自己高处坠落受伤致死。
1．直接原因分析
2号厂房屋面积灰，彩钢板和采光瓦之间看不出明显差异，光伏板与气楼之间预留的人行过道没有单独设置供踩踏的过桥板，亦无安全行走路线和安全警示标志标识，不便于作业人员区分与避让采光瓦。
当事人李某未经安全教育培训，未接受安全技术交底，安全意识淡薄，安全技能欠缺，对作业现场安全风险辨识不清，作业中没有系安全带和采取其他有效的安全措施，误踩采光瓦。
采光瓦承载能力因不足以支撑人体重量而被踩破损塌陷，李某从塌陷处坠落，坠落地点为混凝土硬化平台、坠落高度差较大，造成其高处坠落受伤较重死亡。
（二）其他可能因素排除
通过公安机关、应急管理部门、相关安全技术服务机构等在事故现场勘察、现场工人及管理人员询问和事故现场视频监控分析，排除人为故意破坏、身体疾病等因素影响。
（三）间接原因分析
1．黄石中丰新能源有限公司安全生产保障不足。一是企业安全生产主要负责人和安全管理人员未经安全教育培训考试考核合格，未持证上岗，不符合《中华人民共和国安全生产法》第二十七条：“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。”、《建设工程安全生产管理条例》第三十六条：“施工单位的主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员应当经建设行政主管部门或者其他有关部门考核合格后方可任职。”之规定。二是企业未建立各级人员安全生产责任制和安全生产规章制度，未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，主要负责人履职不到位，不符合《中华人民共和国安全生产法》第四条：“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度”、第二十一条：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有的职责”、第二十四条：“矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。”之规定。
2．安全教育培训工作缺失。一是新员工未经入职安全教育培训及考试，未接受入场安全技术交底，对作业环境中的安全风险不清，安全意识淡薄、安全技能欠缺，相关单位及人员对其安全教育培训严重失职失责，不符合《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”之规定。二是本屋面安装光伏板施工，属Ⅲ级高处危险作业，李某未经专门安全技术培训考核并取得《高处作业特种作业操作证》，不具备高处作业的资格和能力，现场监督管理人员对施工人员资格审查和准入没有把好关，不符合《中华人民共和国安全生产法》第三十条：“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”之规定。
3．施工安全措施不完善。一是屋顶事故发生处等过道没有铺设过桥板供人行踩踏，没有划清标识可供人员安全通行和禁止踩踏的路线。二是作业现场没有安全警示标志标识，施工作业面下方未设置安全网，不能对施工人员进行全面、可靠的坠落防护。不符合《中华人民共和国安全生产法》第三十五条：“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。”之规定。
4．施工组织与监督管理工作不到位。一是本屋面瓦安装光伏板属高危工程而无《施工方案》，无组织措施、技术措施、安全措施和事故应急预案，施工组织混乱，施工准备不足。二是未经安全教育培训和不具备相应资格与能力的新员工，能任意进入高危现场，对施工作业人员许可准入失控，资格审查把关缺位。三是屋面作业现场没有专门的监护人，没有安全管理人员，对作业现场安全措施不完善和新员工未系安全带等不安全现象没有得到及时纠正和制止，安全监督管理缺失。不符合《建设工程安全生产管理条例》第二十六条：“施工单位应当在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案”之规定。
5．作业环境不佳有一定影响。屋面积灰造成难以区分彩钢板与采光瓦界限，对误踩采光瓦坠落有一定影响。
6．政府监管部门执法检查不细。区科信局安全监管人员执法检查流于表面、疏于细节、失于全面，高空作业安全监管存在盲区，隐患排查治理工作被搁置，全方位、全过程的安全监管有所松懈。
7．属地政府安全监管能力不足。工业园区对属地监管责任认识有待深化，安全监管力量相对不足，日常督促检查不够扎实，安全生产工作仍有不足，监管人员专业能力和水平亟待提升，监管方式和手段需要增强。
五、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位
黄石中丰新能源有限公司安全生产主体责任未有效落实。企业安全生产保障薄弱，安全教育培训缺位，施工安全措施存在缺陷，施工组织与监督管理均不够到位。
（二）有关监管部门
区科信局安全监管人员执法检查流于表面、疏于细节、失于全面，高空作业安全监管存在盲区，隐患排查治理工作被搁置，全方位、全过程的安全监管有所松懈。
（三）地方党委政府
工业园区对属地监管责任认识有待深化，安全监管力量相对不足，日常督促检查不够扎实，安全生产工作仍有不足，监管人员专业能力和水平亟待提升，监管方式和手段需要增强。
六、对有关责任人员和单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予或者不予追究责任人员
李某，男，39岁，黄石中丰新能源有限公司员工，因其对屋面铺设采光瓦及其支撑强度不足的安全风险辨识不足，直接踩踏采光瓦致其破损塌陷；又因其高处作业未使用安全带等劳动防护用品，安全防范措施不力，造成自己高处坠落受伤致死，对该起事故负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不追究责任。
（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1．黄石中丰新能源有限公司，安全生产主体责任落实不到位，企业安全生产保障不足，安全教育培训工作缺失，施工安全措施不完善，施工组织与监督管理工作不到位。致使现场作业人员安全意识淡薄，对风险辨识能力不足，对事故发生负有责任。黄石中丰新能源有限公司违反了《安全生产法》第四条［1］、第二十四条第一款［2］、第二十七条第一款［3］、第三十条第一款［4］之规定，建议由黄石市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条［5］对黄石中丰新能源有限公司进行处罚。
2．王练兵，男，47岁，黄石中丰新能源有限公司“湖北楚汇
1《安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。
2《安全生产法》第二十四条第一款 矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。
3《安全生产法》第二十七条第一款 生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。
4《安全生产法》第三十条第一款 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
5《安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
工贸有限公司分布式太阳能光伏并网发电站项目”项目负责人，作为项目主要负责人未经安全教育培训考试考核合格，未持证上岗。未对新员工开展入职安全教育培训及安全技术交底，对施工现场的安全措施设置不完善，施工组织与监督管理工作不到位，对事故发生负有主要领导责任。王练兵的行为违反了《安全生产法》第二十一条第一款第二项［6］和第三项［7］之规定，建议由黄石市应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第一款第一项［8］对其进行处罚。
3．徐新富，男，63岁，湖北楚汇工贸有限公司现场管理负责人，对中丰公司进场施工统一协调管理不力，现场监督管理不到位。没有及时纠正和制止现场安全措施不完善和新员工未系安全带问题，对施工作业人员许可资格审查把关缺位，对事故发生负有间接责任，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第六项［9］之规定，建议由黄石市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条［10］对其进行处罚。
七、事故主要教训
（一）部门安全监管能力不足。这起事故暴露出政府安全监
6《安全生产法》第二十一条第一款第二项 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。
7《安全生产法》第二十一条第一款第三项 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。
8《安全生产法》第九十五条第一款第一项 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
9《安全生产法》第二十五条第一款第六项 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。
10《安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
管部门执法检查流于形式、疏于细节、失于全面，对高空作业安全监管存在盲区，轻视安全隐患排查治理工作，弱化了全方位、全过程的安全监管。
（二）企业主体责任落实不严。事故企业安全生产主体责任未压紧压实，项目负责人履行安全生产法定职责履职不力，导致企业安全生产保障基础薄弱，安全教育培训缺位，施工安全措施存在漏洞，施工组织与监督管理均有不足。
（三）职工安全防范意识淡薄。企业职工安全自我保护意识差，风险辨识能力欠缺。
八、防范措施和整改建议
（一）加强建设工程发承包管理。按照电力建设工程相关规定，严格承包和分包单位及施工人员的资质、资格条件，将建设工程发包给具备相应资质条件和具有一定实力的承包与分包单位。
（二）提高生产经营单位安全生产保障能力。一是企业应建立健全安全生产组织体系，按要求设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。二是保障企业基本安全管理水平，安全生产主要负责人和安全管理人员经安全教育培训、考试考核合格，持证上岗，具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。三是主要负责人和安全管理人员要充分履职，重点建立健全并落实本单位全员安全生产责任制和安全生产规章制度，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。
（三）加强安全教育培训。一是加强对“三类人员（安全生产主要负责人、安全管理人员和特种作业人员）”安全教育培训与考试考核，依法持证上岗。二是加强对新员工入职安全教育培训及考试，特别加强对其入场安全技术交底，增强全员安全意识，提高全员安全风险辨识能力和自我保护的安全技能，切实做到“未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”。三是屋面安装光伏板等高处危险作业人员，须经专门安全技术培训考核并取得《高处作业特种作业操作证》，不具备高处作业资格和能力的施工人员坚决禁止上岗。
（四）加强施工组织与监督管理。一是加强施工组织管理，对屋面瓦上安装光伏板等高危工程应编制《施工方案》，制定组织措施、技术措施、安全措施和事故应急预案。二是完善施工安全措施，特别对铺设采光瓦屋面的施工场所及过道，应单独铺设过桥板供行人踩踏，划清标识可供人员安全通行和禁止踩踏的路线，设置安全警示标志标识。三是严格施工作业人员许可准入，未经安全教育培训合格和不具备相应资格与能力的新员工严禁进入屋面施工现场。四是加强对屋面施工安全监督管理，设置监护专人和安全巡视检查管理人员，及时纠正和制止作业现场安全措施不完善和未系安全带等违章现象。
