2020年7月24日0:36分左右，黄石市神州建材有限公司砂加气车间承包方黄石荆山新型墙体材料有限公司一名员工，在维修调试摆渡车过程中，发生一起机械伤害安全事故，死亡一人，直接经济损失115万元。事故发生后，西塞山区人民政府、区应急管理局领导高度重视，接通知迅速安排事故善后工作。
根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规规定，2020年8月20日，区政府批准同意成立由区应急管理局牵头，区纪委监委、区公安分局、区总工会组成的黄石市神州建材有限公司“7•24”一般事故调查组，全面负责事故调查工作，调查组委托黄石众安安全技术咨询服务有限公司对事故原因进行了技术鉴定。
事故调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则开展事故调查工作。通过事故现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范、整改措施和有关建议。
一、基本情况
（一）事故发生单位和相关单位概况
1、事故单位
黄石市荆山新型墙体材料有限公司。该公司成立于2004年10月，持有黄石市市场监督管理局颁发的《营业执照》（2020年5月21日审核），公司住所黄石大道661号综合楼，
统一社会信用代码：91420200767404713R。现法定代表人：罗火，是一家生产销售混凝土多排孔砖批发零售建筑材料的有限责任公司。公司原址在黄石市开发区汪仁镇罗汉山湾，建有生产混凝土多排孔砖生产线。由于市政规划，罗汉山湾整改拆迁。该公司生产场所被拆除。为了生存该公司利用熟练员工优势，于2019年12月17日经过协商承包了黄石市神州建材有限公司蒸压砂加气砌块生产线的生产。公司现有员工60人，其中安全管理员1名，特种作业人员6名。公司主要负责人罗火持有黄石市安全技术学会颁发的生产经营单位主要负责人培训合格证书，证书号为HSAQ2020051，有效期为2020年4月22日至2023年4月21日。安全管理员石亚珍持有黄石市安全技术学会颁发的生产经营单位安全管理人员培训合格证书，证书号为HSAQ2020059,有效期为2020年4月22日至2023年4月21日。
2、事故相关单位
黄石市神州建材有限公司。该公司成立于2009年3月，持有黄石市工商行政管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码9142020068560625Q，位于湖北省黄石西塞工业园风波港村，法定代表人罗克佐，是一家生产销售新型建筑材料、普通货运的有限责任公司。主要从事业从事新型和配套材料（粘结剂）等新型墙体材料的生产。公司现有员工67人，其中管理人员18人。公司主要负责人曹文广、经过安全生产培训，持有黄石市安全技术学会颁发的生产经营单位主要负责人培训合格证书，证书号为HSAQ2020061。
（二）合同承包情况
黄石市神州建材有限公司于2019年12月17日同黄石市荆山新型墙体材料有限公司协商，黄石市神州建材有限公司将壹号车间生产线即生产线承包给黄石市荆山新型墙体材料有限公司生产。签订了《外包工程合同》，要求黄石市荆山新型墙体材料有限公司为黄石市神州建材有限公司年产18万立方米蒸压砂加气砌块，有效期为2020年1月1日至2020年12月31日。并于2019年12月21日双方签订了《外协单位安全管理协议书》明确了双方各自的安全责任。
二、事故发生经过、应急救援和善后工作情况
1、事故经过
7月23日19：00时，黄石市荆山新型墙体材料有限公司砂加气车间副主任瞿某带领一班接白班车间主任黄某带领的二班，工作时间为19：00至次日7：00，黄某强调浇注摆渡车时走时停有故障及泵房抽水问题需重点关注。接班后，瞿某到各岗位巡查，布置生产任务并强调安全注意事项。
19点40分左右，瞿某同电厂协调蒸汽压力不足问题时，接到浇筑操作员费某对讲机：浇注摆渡车不能动了。于是赶到现场，将浇注摆渡车自动换成手动操作，检查发现变频器跳闸，于是按复位重启后浇注摆渡车运行正常。随即安排一班班长李某找名电工来查看原因。
没多久，费某对讲机告知浇注摆渡车又不能动了。瞿某又去查看，用重启变频器方法消除故障。
22：30分左右，李某把电工胡某叫到现场，胡某对摆渡车观察十几分钟，摆渡车运行正常未出现什么问题。于是去成品行车帮电工张平（当事人）解决成品行车限位故障。23：00分左右摆渡车又发生故障，瞿某去成品行车找胡某、张平，安排两人故障处理完后，去修摆渡车。
23：40分左右，胡某、张平来到摆渡车。瞿某和摆渡车操作员王某在摆渡车现场。胡某、张平、瞿某随摆渡车运行观察了几趟，即摆渡车在零位时模框推进、浇注、摆渡车运行到预定位置、摆渡车推杆将浇注料推进预养间、推杆返回、摆渡车返回零位为一运行周期。浇注及摆渡车运行时三人上车观察，模框推进时三人下车。上下车间隙胡某、张平多次穿行模框推进轨道，回到浇注操作室窗前凳子上休息。有次摆渡车卸下模框回程时，两名电工上摆渡车观察，当摆渡车回到零号位，胡某下来了，张平还站在那里没动，推进的空模框差点撞到他，是瞿某和胡某将其拉下来。下车后张平就坐在浇注操作室窗前凳子上休息。瞿某将摆渡车运行模式由自动模式改成了手动模式。同胡某反复观察设备工作情况，并将摆渡车驱动电机的盖板卸下来，胡某在车上观察两趟，找出了原因要求停车维修。摆渡车停在零位模框推到料浆下料口后，瞿某从浇注室窗户对费群下达了：“不要装料操作要维修”指令，并返回操作台。操作定位、解锁键配合胡细祥反复调试。胡某对瞿某讲故障排除了，瞿某将手动模式改回了自动模式，离开操作台前往操作室。在胡某、瞿某调试维修时，费某并没执行瞿某指令，对模框进行加浇注料。瞿某离开操作台前往操作室时，浇注料已灌满，费某点击电脑显示屏2号预养间，在瞿某离开操作台几秒钟后，摆渡车向2号预养间运行。随后费某点击推进信号，摆渡车将浇注料推进预养间，自动返回料浆浇注口零位。在返回的途中，张平见故障已排除，从凳子上起身对着胡某准备将手中胶布抛给他，胡某示意不要，要盖盖子。张平绕过振动筛支架立柱穿越模框轨道，在穿行时模框发现模框要撞到自己，急忙转身用手推模框，站在料浆浇注口零位旁王某也上前推模框，接触模框瞬间感觉不对，立即转身跑去按下模框推进急停按钮。此时模框已经将张平挤压到振动筛支架上。
2、事故现场救援情况
张平被撞挤后，现场工友纷纷过来推开模框，将张平抬到进料摆渡车前操作室窗下地面，0：40分打电话向“120”求救，“120”车1：10左右来到现场。在此期间，班长李某见张平受伤，电话联系“120”，在“120”接线员授意下对他进行心肺复苏施救。“120”到场后经对张平检查诊断，确认张平无生命体征。1：14分打电话向“110”报警。
3、人员伤亡及善后工作情况
事故伤亡人数：1人死亡
死者:张平，男，58岁，家庭住址：黄石市西塞山区澄月张新房16号，初中文化程度，主要从事低压电工作业。持有《特种作业操作证》证号T420203196209192118，准操项目低压电工作业，有效期2019年7月3日至2022年9月19日。2020年6月27日，张平与黄石市荆山新型墙体材料有限公司签订了《劳动合同书》，合同期限为5年，进入黄石市荆山新型墙体材料有限公司后经过相应的安全教育培训及主体单位黄石市神州建材有限公司安全培训。
事故发生后，区应急管理局积极督促事故善后工作，并已妥善处理到位。
三、事故原因和性质
（一）事故直接原因：
张平冒险进入危险场所。张平在去摆渡车准备协助胡细祥作业过程中，未观察到正在运行模框危险，嫌麻烦图方便未走安全通道多次冒险穿行模框运行区域。在最后一次穿行时，被向料浆口方向运动模框撞挤至料浆振动筛外框架。
费某错误操作。费某未执行瞿某指令，没有确认维修作业是否完成，周围环境是否安全的情况下，忽视安全违章启动运行程序，当摆渡车自行运行至零位，触发信号开关，起动模框驱动程序，停放在轨道上待装料的模框在链条拨杆驱动下向料浆口方向运动。
（二）事故间接原因
1、安全意识薄弱，多人违章操作。
员工安全意认薄弱，操作设备很随意，没有认识到危险，认为设备是好的就可以开车，不需要指令，也不需要观察确认；检修作业不需要停电等严重违章行为司空见惯。
瞿某在设备调试维修正常，维修工作还没有完成，盖板未盖，维修工胡某还没有离开时，直接将手动操作切换为自动操作，为费某错误操作提供了可能。且在费某错误操作时没有及时制止。
胡某、张平维修摆渡车时，不断电、不挂牌，带电操作。
张平、胡某侥幸心理作怪嫌麻烦图方便，随意跨越进行危险作业区。
2、安全教育培训不到位，员工安全知识缺乏。
企业根据生产工艺特点安全风险辨识不足，设备自动运行系统安全操作培训不到位，怎样确保运行安全认知不足。怎样开展应急救援、如何施救知识严重缺乏。此次事故受害者受到机械挤压，本应抬到安全位置静躺，进行止血处置，而员工在未确认呼吸状态下对其进行心肺复苏胸腔挤压，加速当事人死亡速度。
3危险源辨识不够彻底，安全防护设施不全，缺少危险位置警示标识。
模框等待位与振动筛立柱之间无安全防护栏，且无危险警示标识，模框急停按钮无控制设备名称。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，黄石市神州建材有限公司“7•24”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故，
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理情况
（一）免于追究责任人员
张平，男，58岁，家庭住址：黄石市西塞山区澄月张新房16号，黄石市荆山新型墙体材料有限公司电工，该同志在作业过程中多次违章作业，冒险进入危险场所。，未观察到正在运行模框危险，嫌麻烦图方便未走安全通道而是冒险穿行模框运行区域。在最后一次穿行时，被向料浆口方向运动模框撞挤至料浆振动筛外框架。对该起事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。
（二）事故责任单位处理人员（5人）
1、费某，黄石市荆山新型墙体材料有限公司浇筑操作工。该同志在作业过程中未执行瞿姣伦指令，没有确认维修作业是否完成，周围环境是否安全情况下，忽视安全违章启动运行程序，当摆渡车自行运行至零位，触发信号开关，起动模框驱动程序，停放在轨道上待装料的模框在链条拨杆驱动下向料浆口方向运动。对该起事故负有直接责任，责令黄石荆山新型墙体材料有限公司按公司规定予以处罚，并将处罚结果报西塞山区应急管理局存档备查。
2、胡某，黄石荆山新型墙体材料有限公司维修电工。该同志冒险进入危险场所，未观察到正在运行模框危险，嫌麻烦图方便未走安全通道多次冒险穿行模框运行区域。其行为属于典型冒险作业，严重违章，责令黄石荆山新型墙体材料有限公司按公司规定予以处罚，并将处罚结果报西塞山区应急管理局存档备查。
3、石某，黄石荆山新型墙体材料有限公司安全员，该同志没有认真履行安全生产工作职责，安全教育培训不到位，对检维修作业缺乏管理，对事故的发生负有安全监管责任，责令黄石荆山新型墙体材料有限公司按公司规定予以处罚，并将处罚结果报西塞山区应急管理局存档备查。
4、瞿某，黄石荆山新型墙体材料有限公司砂加气车间副主任，该同志作为现场管理者，未能履职尽责，对该起事故负有现场管理责任。责令黄石荆山新型墙体材料有限公司按公司规定予以处罚，并将处罚结果报西塞山区应急管理局存档备查。
5、黄某，黄石荆山新型墙体材料有限公司砂加气车间主任。该同志对企业根据生产工艺特点安全风险辨识不足，危险源辨识不够彻底，安全防护设施不全，缺少危险位置警示标识。模框等待位与振动筛立柱之间无安全防护栏，且无危险警示标识，模框急停按钮无控制设备名称。对该起事故负有现场管理责任，责令黄石荆山新型墙体材料有限公司按公司规定予以处罚，并将处罚结果报西塞山区应急管理局存档备查。
（三）给予行政处罚的责任单位和人员
1、对事故主要责任人的处理情况
罗某，黄石荆山新型墙体材料有限公司法人代表。对公司安全管理制度落实不到位，对职工安全教育培训不扎实、不全面，对事故的发生负有主要领导责任。由西塞山区应急管理局依法给予处罚。
2、对事故单位的处理情况
黄石荆山新型墙体材料有限公司安全生产管理制度不健全，安全措施落实不到位，对职工安全生产教育培训不扎实、不全面，致使现场作业人员安全意识淡薄，员工多次习惯性违章，个人安全防护，应急救援能力差，现场安全管理不力，且在发生事故后迟报7个小时，由黄石西塞山区应急管理局依法对其给予处罚。
五、整改措施建议
1、黄石市荆山新型墙体材料有限公司及黄石市神州建材有限公司要全面开展风险辨识评估，对辨识出的风险制定安全对策并加以落实。
2、黄石市荆山新型墙体材料有限公司要对工艺流程及设备维修调试作业流程进行全面分析，根据分析的结果制定或修订安全操作规程，对重新制定或修订安全操作规程开展岗位培训。
3、黄石市荆山新型墙体材料有限公司及黄石市神州建材有限公司要全面排查生产中存在的长期习惯性违章行为，制定纠章措施并加以落实。
4、黄石市荆山新型墙体材料有限公司要扎实开展安全培训工作，做到培训到位，考核到位，不搞形式不走过场。
5、黄石市神州建材有限公司要加强对黄石市荆山新型墙体材料有限公司承包项目的安全监管，督促相关方落实安全主体责任，汲取事故中教训将安全工作抓实、抓细，杜绝事故的发生。
