湖北新冶钢“6·6”一般事故调查报告

作者:   来源:西塞山区政府    时间:2021-07-01 10:14

2021年6月6日9时40分左右,黄石百脉劳务服务有限公司一员工在新冶钢电炉厂108厂房对废钢进行切割时,人突然倒地,经送三医院抢救无效,于当日11时10分死亡,直接经济损失170万元,事故发生后,西塞山区人民政府、区应急管理局领导高度重视,接通知后迅速赶赴现场并安排事故善后工作。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)等有关法律法规规定,2021年6月7日区政府批准同意成立由区应急管理局牵头,区纪委监委、区公安分局、区总工会组成的湖北新冶钢‘6·6’一般事故联合调查组,全面负责事故调查工作,调查组委托黄石市安全技术学会对事故原因进行技术鉴定。

事故调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则开展事故调查工作。通过事故现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试和专家分析论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范、整改措施和有关建议。

一、基本情况

百脉劳务公司承包新冶钢公司电炉厂委外劳务合同多年,双方依据承包合同和安全协议开展工作和承担责任,其承包合同和安全协议每年一签。2020年12月17日,新冶钢公司与百脉劳务公司双方签订最新《委外劳务合同》,合同期限:2021年5月26日至2022年5月25日;2020年12月22日双方签订最新《安全协议书》,安全协议期限:2020年12月26日至2021年12月25日。《委外劳务合同》标的为:乙方为甲方电炉厂提供自产废钢切割加工及外销短尺坯劳务委外承包;《安全协议》规定乙方对本单位安全负主体管理责任。日常工作由新冶钢公司下属二级单位电炉厂安排协调、并由其承当相应的安全监督管理等责任。

二、事故经过、应急救援和善后情况

(一) 事故主要经过

2021年6月6日上午7:40,百脉劳务公司现场管理兼安全员孟繁永,例行组织当班的班前会,布置当天在108厂房进行废钢切割工作任务,交代安全注意事项,电炉厂现场管理人员朱响应参加。班前会上,孟繁永发现孟繁忠精神状况不佳,并做了相应的提醒。8:00左右,百脉劳务三名作业人员来到108厂房,孟繁忠位于厂房中段开展废钢切割工作。9:40左右,新冶钢电炉厂现场管理人员朱响应在离孟繁忠不远处打水除渣时发现孟繁忠倒在钢坯旁边。

(二)应急救援情况

朱响应发现孟繁忠倒地,立即跑过去,呼叫其名字,孟繁忠没有反应;朱响应将孟繁忠的头扶着给作业长周志新和百脉公司现场负责人孟繁永打电话,告知孟繁忠倒地情况,叫他们赶紧过来。

约三分钟后,周志新赶到事发现场,立即向电炉厂安全员王凤祥和生产副厂长李凯报告,李凯赶往现场的同时向电炉厂厂长陈继红报告;约五分钟后,孟繁永赶到事发现场;现场救援的三人将当事人孟繁忠抬至私家车送往黄石市中心医院抢救,随后王凤祥、李凯、陈继红等人相继赶到医院。

经过一个多小时的抢救,11:10,医院宣布孟繁忠抢救无效死亡。

(三)人员伤亡及善后工作情况

事故伤亡人数:1人死亡。

死者:孟繁忠,男,53岁, 2020年4月14日开始,孟繁忠就职于百脉劳务服务有限公司,从事废钢烧切工作,双方签订了《劳动合同书》;2019年12月25日,孟繁忠通过培训考试取得了《焊接与切割特种作业》资格证书

事故发生后,区应急管理局积极督促事故善后工作,目前已达成赔偿协议。

三、事故原因和性质

(一)事故调查情况:

1、事发之前,事发现场周围及上下没有行车作业及其他交叉作业、生产工作秩序没有发现大的异常情况。

2、事故现场较平整、干燥,没有造成人员滑倒的因素,人员站位有一定空间,也没有被绊倒的因素,朱响应一直在当事人孟繁忠不远处作业。

3、当天气温较高34℃),烧切作业现场环境温度较高,环境条件不佳,当事人孟繁忠有高血压病史,之前多次出现过头痛、头晕、胸闷等症状,班前会时其身体状况就表现不佳,从8:00开始烧切作业至事发时作业时间较长,可能造成病情加重晕厥倒地。

4、由于孟繁忠倒至被烧切圆形废钢较尖锐的棱角,导致其身体被撞击受伤,经医院抢救无效死亡。

(二)事故原因分析:

1、事发之前,事发现场周围及上下没有行车及其他交叉作业、生产工作秩序没有出现异常情况,现场没有造成人员滑到或绊倒的异常因素与迹象,排出当事人遭受外部能量意外释放而倒地。

2、当天召开了班前会,强调了安全注意事项,无不当安排。

3事发现场整齐的摆放着当事人使用的割枪,分析认为当事人事发前已感觉到身体不适而停止了烧切工作。

4、当事人有过往高血压病史,对自己的病情掌控不准,在身体状况不佳的情况下,在气温较高的环境中仍然坚持施工作业,导致其病情加重而倒地。

5、当事人身高1.74m、身体偏胖,其倒地撞向废钢较尖锐的棱角,致其身体受到冲击而造成伤害,经医院抢救无效死亡。

(三)事故性质:

依据以上现场勘查、笔录、病历、死亡证明及材料分析,当事人孟繁忠施工作业中突发疾病倒至被烧切圆形废钢较尖锐的棱角受伤致死。根据《生产安全事故统计管理办法》第六条第三款:生产经营单位从业人员在生产经营活动中突发疾病(非遭受外部能量意外释放造成的肌体创伤)导致死亡的规定,初步认为本起事故属于人员病发引起的死亡事故。经湖北新冶钢“6.6”一般事故调查组统一讨论认定该起事故为:生产安全非责任事故。


湖北新冶钢“6·6”一般事故联合调查组

2021年6月18日