核工业志诚建设工程有限公司三汉碎石厂矿山地质环境治理项目“7•14”高处坠落一般事故调查报告

作者:   来源:西塞山区政府    时间:2020-12-29 17:40

2020年7月14日15时40分时,核工业志诚建设工程有限公司在承接西塞山工业园区三汉矿业有限公司碎石厂矿山地质环境治理工程施工中,劳务公司一名员工在150-120坡段施工时坠落死亡,直接经济损失112万元。事故发生后。西塞山区人民政府、园区管委会、区应急管理局领导第一时间赶赴现场协助指导企业开展救援和善后工作。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)等有关法律法规规定,2020年7月21日,区政府批准同意成立由区应急管理局牵头,区纪委监委、区公安分局、区总工会派员参加的核工业志诚建设工程有限公司“7•14”高处坠落一般事故调查组,全面负责事故调查工作,调查组委托黄石市安全技术学会对事故原因进行了技术鉴定。

事故调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则开展事故调查工作。通过事故现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试和专家分析论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范、整改措施和有关建议。

一、基本情况

(一)事故发生单位和相关单位概况

1、业主单位:湖北西塞山工业园区管理委员会(下文简称:工业园区)。黄石市三汉矿业有限公司碎石厂矿山地质环境治理工程的建设单位。

2、中标方:核工业志诚建设工程有限公司(下文简称:志诚公司)。该公司为有限责任公司(国有独资);持有江西省贵溪市市场监督管理局颁发的《营业执照》,统一社会信用代码91360681160124942X;公司住所:江西省贵溪市罗河镇太阳村核工业二六五大队内;法定代表人:王建新。公司经营范围:市政公用工程、地基与基础工程、房屋建筑工程、地质灾害治理工程、土石方工程(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。志诚公司为《黄石市三汉矿业有限公司碎石厂矿山地质环境治理工程施工合同》总承包商,总承揽该工程后,在工地成立了项目部,配置了五大员,龚某为该项目经理。

3、监理方:湖北建能工程管理咨询有限公司(下文简称:湖北建能)。该公司为自然人投资或控股的有限责任公司;持有武汉市工商行政管理局颁发的《营业执照》,统一社会信用代码91420100663498989C;公司住所:武汉东湖开发区光谷创业街10#幢C座2单元18层03号;法定代表人:张秀芝。公司经营范围:工程技术咨询与技术服务;工程监理、工程招投标代理、工程造价咨询、土地勘察设计、工程项目代建、认证、评估等(国家有专项规定的项目经审批后方可经营)。接受业主对本工程监理委托后,湖北建能只指派张绪耀一人(取得“全国地质灾害治理工程培训证书”),在该工地项目部驻守和开展安全、质量、进度等合同范围的所有监理工作。

4、劳务分包方:湖北方洲建筑劳务有限公司(下文简称方洲公司)。该公司为自然人投资或控股的有限责任公司。持有鄂州市工商行政管理局颁发的《营业执照》,统一社会信用代码为:91420700MA48FD2G2F。公司住所:鄂州市花湖开发区杭州路锦城小区3-14号车库。公司法定代表人:方胜利。公司经营范围:建筑劳务分包(不含境外);工程机械设备租赁;边坡治理及绿化;市政工程、公路工程、园林土建工程(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。该公司正式员工6人,采取承揽到工程后再临时招募人员施工的经营模式运作。分包承揽本施工工程后,方洲公司通过本公司员工张某从河南临时招募之前有合作关系的16人准备参与本工程施工,7月14日之前有9人陆续到达本工程工地。该工程未设立安全管理机构及五大员,用工单位(方洲公司)未对新员工进行书面安全教育培训、均未签订劳动合同;现场安全生产工作主要由张峰负责(没有法人授权委托书),兼职安全管理,方洲公司对本工程所招幕的施工人员只购买了集体伤害保险、但不包括后来的当事人。

(二)合同承包情况及工程概况

1、合同承包情况:

业主方(工业园区)通过公开招标的方式,志诚公司为该工程项目施工的总承包方、委托湖北建能为该工程项目施工的监理单位,均签订了相关合同。

志诚公司于2020年5月5日与方洲公司签订《客土喷播施工合同》分包合同,志诚公司将其总承包工程内“挂网打钉、高次团粒喷播、覆盖保湿膜、养护系统安装及养护工程”项目及其组织施工分包给方洲公司。该合同第六项第2条对甲方的责任中规定:“派遣管理人员、技术人员、安全管理人员对工程进行现场管理。”;第七项第14条对乙方的责任中规定:“乙方在施工过程中发生的任何意外事故(包括安全事故)而导致乙方员工、第三人人身损伤或财产损害的,相应的法律责任均由其自行承担”;第八项第2条:“甲方有义务对乙方现场安全人员进行工作指导及监督责任”。双方还签订了《安全生产及环境保护协议书》,明确了双方的安全责任,该安全协议书第十条写明:“乙方必须对其现场施工人员在施工过程中发生的一切人身伤残、死亡及意外事故造成的损失由乙方负责,并承担一切费用和责任”;志诚公司提供了对方洲公司新员工安全教育培训、考试和安全交底资料。

工业园区(业主)与湖北建能签订了《建设工程监理合同》,该合同第三部分专用条件2.2.1对监理范围规定:“工程图纸施工范围内的所有施工内容”,其中包括“安全控制”。

2、工程概况:

该工程位于黄石市西塞山区大排山村卫上湾,由有关部门批准建设,湖北西塞山工业园区管理委员会为业主,通过招投标完成了《黄石市西塞山区已关闭露天矿山生态修复项目可行性研究报告》、《黄石市三汉矿业有限公司碎石厂矿山地质环境治理工程施工组织设计》、与志诚公司签订《黄石市三汉矿业有限公司碎石厂矿山地质环境治理工程施工合同》等相关手续,具备开工建设条件。2020年5月5日志诚公司与方洲公司签订《客土喷播施工合同》并进场施工。2020年7月4日,工业园区(业主)对志诚公司三汉矿业有限公司碎石厂矿山地质环境治理工程项目部下达了“汛期停工令”。7月13日,方洲公司劳务人员到达工地,7月14日违令开工。

二、事故发生经过、应急救援和善后工作情况

(一)事故发生经过

2020年7月13日下午,方洲公司员工张某为完成《客土喷播施工合同》而临时招幕的16名员工有9人陆续从河南驻马店到达黄石工地,之前因施工现场持续雨天停工停电多天,14日上午方洲公司现场施工负责人张某安排刚到达的施工人员搬运钢丝网和塑工网等材料到150平台,准备挂网施工。

14日下午,150平台工地现场一直没有电源,在项目部催促工程工期、进度的情况下,方洲公司现场施工负责人张某约13:30左右去买材料,包括当事人(刘文华)在内的9人约14:50左右上山(工地)施工。其中,刘文华等6人,由李某父子两人负责组织铺设150平台(平台)与120平台(平台)之间坡段的镀锌钢丝网;王某等三人在90平台对已铺设的挂网打木楔。

大约15:00时左右,李某等6人到达150平台现场,挂网从150平台向下面的120平台铺设,需要固定和使用安全绳;但因150平台施工现场没有电源,不能使用电锤打孔垂直安装固定安全绳的锚杆(长度1200mm、直径16mm的螺纹钢),挂网的4人各自将自己使用的安全绳固定在150平台上方、180平台下方坡段的锚钉上。约15:30左右,当事人的安全绳先在锚钉上固定、将安全带和挂滑板与安全绳连接完毕,即开始从150平台中部向下坡段进行挂网施工,突然锚钉被拔起、安全绳松脱,当事人坠落至120平台内侧(坠落高度约30米),发生此起高处坠落事故。

(二)应急救援情况

李某发现当事人(刘文华)高处坠落后,急忙从150平台向坠落地120平台奔跑;在90平台施工的王某等三人听到异常动静也赶往出事地点,去施工地点路上正走在100平台的监理张某也赶往出事地点救援。李某解除当事人的安全绳和安全带并试探有无呼吸,15:34,监理张某发现情况不对,向项目部代理值班的张某(志诚公司三汉地质环境治理工程项目机械租赁方:湖北鄂东工程建设有限公司三汉开山塘口治理工程机械计时员)打电话说出事了,15:46分向业主报告出事的情况。王某拨打120电话,16:20左右,120急救车赶到现场,经120随车医生查看确认刘文华已死亡。

(三)人员伤亡及善后工作情况

事故伤亡人数:1人死亡

死者:刘文华,男,47岁,家住河南省确山县瓦岗乡林庄村,系湖北方洲建筑劳务有限公司员工张某临时招募的员工,2020年7月13日从河南来到该项目工地,7月14日第一天上班,之前从事过边坡支护治理及绿化工作,但未取得特种作业《高处作业证》。刘文华经过了总承包商(志诚公司)对其进行的三级安全教育培训及考试,但未见用工单位(方洲公司)对当事人进行的入厂三级安全教育培训考试和其日常与其作业工种相关的安全教育培训考试的书面记录,未与用工单位(方洲公司)签订《劳动合同》。

事故发生后,园区及区应急管理局积极督促事故善后工作,并已妥善处理到位。

三、事故原因和性质

(一)事故直接原因:

直接原因:违章指挥和人的不安全行为

志诚公司黄石三汉矿业有限公司碎石厂矿山地质环境治理工程项目部违章指挥,在明确收到汛期停工令后仍然违章指挥开工从而导致人员死亡;当事人安全意识淡薄,未严格按照安全交底的要求“牢固、可靠”地固定好安全绳挂点,冒险蛮干;对现场作业环境及危险点、危害因素分析与估计不足,安全技能不足。是造成此起高处坠落事故的直接原因。

(二)事故间接原因:

(1)管理上存在漏洞:

1)当事人专门或经常从事“工程挂网打钉”高处作业的特种作业人员没有取得相应的《高空作业证》,未持证上岗,施工监理、总承包方没有督促提交证件或和制止施工,存在管理性违章。

2)方洲公司作为具有相应资质的法人单位分包相关施工工程,在签订《客土喷播施工合同》和《安全生产及环境保护协议书》后,没有按合同及协议要求履行好组织施工的责任及义务,未见相关安全管理制度及操作规程,未见包括对当事人在内的施工人员进行安全教育培训、安全交底等增强员工安全意识的管理痕迹(资料),未见班前会等交代安全注意事项的管理记录,管理上存在缺失。

3)方洲公司现场施工组织不力、作业方式存在较大隐患。在现场没有电源打桩固定安全绳的情况下,现场6人作业组没有充分、有效确认安全绳固定方式的安全可靠行,而采取包括事故安全绳在内的4根安全绳均利用挂网的锚钉固定,为事故发生埋下极大的安全隐患。

4)监理单位和志诚公司安全监督管理责任落实不到位。业主(工业园区)汛期下达的“停工令”,作为业主聘请施工监理和总承包方没有有效的落实和执行,对施工现场大雨后的环境状况掌握不全面,对禁止进入(施工)现场的措施不力,发现并制止问题不及时。

这些安全管理上存在的缺失或漏洞是造成此起事故的间接原因。

(2)环境因素的影响:

近期持续大雨,现场局部土质疏松,作业面易滑,固定挂网的锚钉(设计非安全绳固定用)不牢固等。这些不利的环境因素也对造成此起事故有一定的影响。

(三)事故性质:

经事故调查组调查认定,核工业志诚建设工程有限公司“7•14”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故,

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理情况:

(一)免于追究责任人员

刘文华,男,47岁,河南确山人,方洲劳务有限公司员工张某临时招募的员工,当事人安全意识淡薄,未严格按照安全交底的要求“牢固、可靠”地固定好安全绳挂点,冒险蛮干;对现场作业环境及危险点、危害因素分析与估计不足,未检查(试验)发现大雨后设计用于固定坡段钢丝网和土工塑料网的锚钉不稳定、不可靠,且错误地只使用一个锚钉固定其安全绳,安全技能不足,对该起事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡,免于追究责任。

(二)事故责任单位处理人员

龚某,核工业志诚建设工程有限公司三汉矿业有限公司碎石厂矿山地质环境治理工程项目部经理。该同志对安全管理负全责,在施工现场未安排安全员对施工现场进行监管,只是临时聘请鄂东建设公司员工现场负责,对事故的发生负有安全监管责任,责成核工业志诚建设工程有限公司按公司规定给予其处罚,并将处理结果报西塞山区应急管理局备案。

柯某,湖北鄂东建设工程有限公司(志诚公司三汉地质环境治理工程项目机械租赁方)机械主管,志诚公司三汉矿业有限公司碎石厂矿山地质环境治理工程项目部临聘现场管理人员。该同志落实安全管理制度不力,对施工环境安全预判不够,对安全生产现场管理流于形式,对事故负有现场管理责任。责成核工业志诚建设工程有限公司按公司规定给予其处罚,并将处理结果报西塞山区应急管理局备案。

张某,湖北建能工程咨询有限公司工程师。该同志负责三汉矿业有限公司碎石厂矿山地质环境治理工程项目监理工作,监督管理责任落实不到位,对施工现场环境状况掌握不全面,对施工人员相关证件未严格把关,对事故负有安全监理责任,责成业主单位(西塞山区工业园区)按合同规定给予其处罚,并同时建议市住建局按照行业管理规定给予相应处罚。

张某,湖北方洲建筑劳务有限公司员工。该同志负责三汉矿业有限公司碎石厂矿山地质环境治理工程项目施工临聘劳务人员施工。该同志现场施工组织不力、作业方式存在较大隐患,所聘请人员从事“工程挂网打钉”高处作业的特种作业人员均没有取得相应的《高处作业证》。对事故负有现场管理责任。责成方洲建筑劳务有限公司按公司规定给予其处罚,并将处理结果报西塞山区应急管理局备案。

(三)给予行政处罚的责任单位和人员

核工业志诚建设工程有限公司管理严重缺位。安全生产和现场疏于管理,项目经理等“五大员”未常驻施工现场,违规委托其他公司无资质人员负责现场施工管理。安全生产管理制度不健全,安全培训不扎实,不全面,对分包方人员高空作业特种许可查验把关不严,致使分包方现场作业人员安全意识淡薄,不能辨识和规避安全隐患。违反汛期停工禁令,违章指挥开工致人死亡。对事故的发生负有主要责任,由西塞山区应急管理局依法给予处罚。

湖北方洲建筑劳务有限公司对员工相关资质审核不严,安全培训不到位,作业现场管理混乱,安全生产管理制度不健全,落实不到位,对职工安全生产教育培训不扎实、不全面,致使现场作业人员安全意识淡薄,个人安全防护能力差,不能及时辨识和规避安全隐患,现场安全管理不力,违章作业,对存在的安全隐患未能发现并消除,违反汛期停工禁令开工致人死亡,对事故负有现场管理责任,,对事故负有现场管理责任,由西塞山区应急管理局依法给予其处罚。

叶某,核工业志诚建设工程有限公司湖北地区业务负责人。该同志对企业主体责任没有落实到位,项目部管理存在缺失,未全面履行安全生产管理职责,对事故发生负有主要领导责任。由西塞山区应急管理局依法给予其处罚。

方某,湖北方洲建筑劳务有限公司法人。该同志对公司安全管理制度落实不到位,对职工安全教育培训不扎实、不全面,对临聘务工人员相关资质把关不严,致使员工对存在的隐患不能及时发现,对事故的发生负有领导责任,由西塞山区应急管理局依法给予其处罚。

五、整改措施建议

1、工业园区作为业主单位切实加强监理和总承包方对工程的安全监督管理。严格审查分包单位及个人的资质,严格对高处特种作业人员的证件审查与把关,坚持“持证上岗”原则不放松;同时对施工现场安全监督管理工作要到位,要切实履行对现场进行工作指导及监督责任和义务,及时发现和制止违章作业,严禁“以包代管”。深入剖析事故暴露的突出问题,增强安全法律意识,树立红线意识,落实安全生产责任,举一反三,全面吸取事故教训,严防类似事故重复发生

2、志诚公司作为总承包单位,必须按照相关规定,加强风险管控,建立完善各项制度,抓好各项工作落实,加强各项安全沟通协调工作;安装作业时,施工现场专业技术人员、专职安全管理人员应进行现场监督,统一指挥、明确分工,并采取可靠的防护措施。加强下属承包单位加强管理,不能以包代管,一包了事,对施工现场要安排专人严格管理。

3、湖北建能工程管理咨询有限公司要做到履职尽责,加强对施工项目进行监督管理,对检查时发现的生产安全事故隐患应及时督促整改。

4、方洲公司要建立、健全与安全生产有关的规章制度。对临聘人员要求提供相关作业资质,结合单位实际,制订、完善挂网作业人员的安全职责和安全技术操作规程,操作规程要明确挂网作业安全绳在哪里固定、怎么固定及检查确认等安全要求,切实做到有章可循。同时对新员工进行安全生产教育和安全培训,全面提高施工人员的安全意识与自我防护能力。

5、特别建议:有关方面要正确处理工期与安全、质量、进度之间的关系,不要一味的催促工期进度;特别是边坡治理方面的高危施工现场,要根据天气变化情况合理安排进度,使现场施工工作可防可控。